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의료 보험 혜택 (Medical Benefits)

미국 장로교 의료 혜택 플랜은 가입자와 자격이 되는 등록된 가족들에게 아래와 같은 광범위한 혜택을 제공합니다:

  • 예방 차원의 진료/치료,
  • 병원 입원비, 의료/수술비, 정신과 관련 비용,
  • 처방약 혜택, 그리고
  • 건강 증진을 위한 조치

아래와 같은 두 가지의 의료 혜택 옵션이 있으며, 두 옵션 모두 Highmark Blue Cross Blue Shield 가 관장합니다.

  1. Preferred Provider Organization (PPO) option: 가입자는 주치의를 통하지 않고도 원하는 의사와 의료기관을 이용할 수 있습니다. 이 때, 조직망(network)에 속한 의사나 병원을 이용하면, 계약에 의해 의료비가 대부분의 경우 할인됩니다.
  2. Exclusive Provider Organization (EPO) option: 가입자는 조직망내에 속한 의사와 의료기관만을 (PPO 와 같은 BCBS 조직망) 이용할 수 있습니다. 조직망내 의사와 의료기관이 있는 곳에서 조직망에 속하지 않은 의사나 의료기관을 이용할 경우 보험이 전혀 지불하지 않습니다.

두 옵션의 의료 혜택 서비스는 대부분 같으나 비용 부담 규정이 다릅니다. 자세한 내용은 아래를 참고하십시오:

2017 Key Provisions: PPO & EPO

의료혜택을 위한 자격요건 (Who is Covered)

고용기관은 연금국이 제공하는 플랜 규정과 가이드라인에 따라 고용인들에게 제공할 혜택을 결정합니다.

Menu Options

고용기관은 위임받은 직책에 있지 않은 목회자와 일반 직원들에게 의료 혜택을 포함하는 여러가지 혜택을 제공할 수 있습니다. 목회자와 직원은 고용기관이 제공하는 혜택들 중에 원하는 혜택을 선택할 수 있습니다.

  • 의료 혜택을 선택하려면 아래와 같은 근무 시간수에 관한 자격 요건이 있습니다:
    • 목회자에게는 의료 혜택을 위한 최소 근무 시간수에 관한 규정이 없습니다.
    • 목회자가 아닌 직원은 최소 일주일에 20시간 이상 근무해야 의료 혜택을 선택할 수 있습니다.
  • 의료 혜택 옵션은 PPO 와 EPO 가 있으며, 둘다 Highmark Blue Cross Blue Shield 가 관장합니다. 고용 기관은 두가지 옵션 모두를 제공할 수 있습니다.
  • 등록은 아래와 같은 혜택 범위에 따라 할 수 있습니다:
    • Member only
    • Member & Spouse
    • Member & Children
    • Member & Family
  • 고용기관은 제공하는 불입금이 가장 낮은 옵션의 Member only 혜택을 위한 비용의 50% 이상을 지불해야 합니다. 나머지는 가입자가 지불합니다. 가족들을 위한 의료 혜택을 포함하는 혜택을 선택한 가입자는 가족들을 위한 불입금 전체를 지불해야 할 수도 있습니다. Menu options 의 의료 혜택 불입금은 가입자가 PPO와 EPO를 선택했는지, 그리고 선택하는 혜택 범위에 따라 결정됩니다.

Pastor’s Participation

고용기관은 모든 위임받은 직책에 있는 목회자에게 Book of Order (G-2.0804)에 의해 근무 시간수에 상관없이 불입금 전액을 지불하며 Pastor’s Participation 의료 혜택을 제공해야 합니다. Pastor’s Participation 은 연금, 사망장애 혜택과 함께 PPO (preferred provider organization) 의료 혜택을 포함합니다. 고용기관은 위임받은 직책에 있지 않은 목회자에게도 Pastor’s Participation 옵션을 제공할 수 있습니다. 이 경우, 고용기관은 일 주일에 20시간 이상 근무하는 모든 목회자들에게 같은 혜택을 제공해야 합니다.

  • 고용기관은 가족수에 상관없이 Pastor’s Participation 부담금 전액을 (실제 급여의 24.5%) 지불해야 합니다.
  • Pastor’s Participation 에 등록된 자격이 되는 모든 가입자의 가족들은 자동적으로 의료 혜택을 갖게 됩니다.

혜택 플랜에 가입된 가입자와 자격이 되는 부양 가족은 의료 혜택을 받을 수 있습니다. 부양 가족으로 배우자나 자격이 되는 파트너, 26 살 미만의 자녀와 장애자가 된 부양자녀가 포함됩니다. 26 살 미만인 자녀는 부모에게 재정적인 의존도, 결혼 여부, 학생 신분 여부에 상관없이 의료혜택을 받을 수 있으나, 직장에 다니고 있을 경우 고용주가 의료보험을 제공하지 않는 경우에만 해당합니다. 영구적으로 장애자가 된 부양자녀는 26살 이전에 플랜에 들고 있었어야 합니다.

2017 년 의료 혜택을 위한 최소 가입 기준액은 $44,000 입니다. 가입자의 연간 실제 급여가 $44,000이 안될 경우에는 $44,000에 기준하여 공제액, 가입자 분담금, 가입자 분담금 한도액, 고용기관이 지불하는 부담금(Dues) 등이 계산됩니다.

조직망내 의사나 병원 (Network Provider)

연금국 의료 플랜 가입자들에게 의료비를 할인해 주도록 계약을 맺은 의사와 병원/의료기관입니다. EPO 일 경우 조직망내 의사나 병원을 이용해야 하며, PPO 일 경우 조직망내 의사나 의료기관을 이용하면 공제액과 공동 부담금이 낮습니다. 이용하려는 의사나 병원이 조직망 내에 속해 있는지를 알아보려면 888-835-2959 로 전화하거나, www.highmarkbcbs.com 을 이용하십시오.

조직망외 의사와 병원 (Out-of-Network Providers)

PPO Option: 조직망에 속한 의사나 의료기관이 있는 지역에서 조직망외 의사나 의료기관을 이용했을 경우 조직망내 의사나 의료기관에게 지불하는 계약된 의료비의 50%를 보험에서 지불합니다. 나머지 50%와 이에 따른 차액은 가입자가 부담해야 합니다.

EPO Option: 조직망외 의사와 의료기관을 이용했을 경우 보험에서 전혀 지불하지 않습니다.

의사 상담비 (Doctor Visit Copays)

PPO Option: 의사를 볼 때 상담 비용은 가입자가 부담해야 하는 비용으로 PPO 일 경우 조직망내 의사일 때 주치의 (family physician) $25, 전문의(specialist) $45을 가입자가 매번 지불합니다. 의료보험 카드에 명시된대로 일년에 한번 아무 병의 증세없이 예방검사를 위한 주치의와 산부인과 의사 상담은 무료입니다. Highmark 를 통하여 제공되는 Teladoc 의사를 볼 때는 $10 을 지불합니다.

EPO Option: 이 옵션을 선택한 가입자는 반드시 조직망내 의사와 병원을 이용해야 보험혜택을 받을 수 있으며, 다음과 같은 의사 상담비가 있습니다. 주치의와 내과 의사 상담비는 매번 $40, 전문의 $60 이며, 일년에 한번 주치의와 산부인과 의사 상담은 무료입니다. Teladoc 의사는 $10 입니다.

공제액(Deductible)

PPO Option: 매년 1 월 1 일에 공제액은 새로 시작하며 각 가입자의 연봉에 따라 다르게 정해집니다. 2017 년 조직망 안에 속한 의사나 병원을 이용하면 일반 의료비와 정신과 치료비를 합하여 공제액은 가입자의 연간 실제 급여나 의료 최소 가입 기준액 (2017 년 $44,000) 중 더 높은 액수의 1.5 %이며, 조직망 외 의사나 병원을 이용했을 때는 2.5 %입니다. 즉, 공제액이 찰 때까지는 전액을 가입자가 지불해야 합니다. 올해 9월 30일에 마감된 Call to Health Program 에 참여했을 경우 공제액은 실제 급여나 의료 최소 가입 기준액 중 높은 액수의 1 %입니다. 공제액은 한 가정에 두 개가 있으며 가입자 몫으로 하나와 나머지 가족들 몫으로 하나가 각각 있습니다.

조직망 내 의사나 병원을 이용했을 때 할인된 비용의 20 %를 가입자가 부담해야 합니다. 조직망외 의사나 병원을 이용했을 때에는 할인되지 않은 비용의 40 %를 가입자가 부담해야 합니다. 조직망 내 의사나 병원 비용은 보통 많이 할인되기 때문에 조직망외 의사나 병원을 이용할 때와 차액은 상당히 큽니다.

EPO Option: 정해진 deductible 과 copay 가 있습니다.

사전 승인 (Pre-Certification) 규정

MRI, MRA, CAT scan, 체중 감량 수술, Nuclear stress test, 응급 상황이 아닌 치료나 수술을 위한 입원, 출산을 위한 입원, 주사약 처방 등을 하려면, 7 일에서 10 일 전에 Highmark 로부터 사전 승인을 받아야 합니다. 사전 승인을 받지 않은 경우 진료의 적합성과 의학적 필수성이 인정되면 보험에서 지불합니다.

보험이 전액을 지불하는 정기 검사 (Preventive Care)

일년에 한번 아무 병의 증세없이 정기 검사를 할 때는 검사 중에 병이 발견되어도 의사 상담비, $25을 내지 않아도 됩니다. 연령에 따라 100 % 보험에서 지불하는 정기 검사에 관한 자세한 내용은 매년 발행되는 책자인 Health Care Benefits 를 참고하십시오. 청구서에 반드시 예방 진료를 위한 번호 (code for the preventive care)를 기입하도록 의사 사무실에 요청하십시오. 청구서에 예방 진료를 위한 번호가 아닌 병 진단 번호를 쓰면, 일반 진료로 간주되어 공제액과 공동 분담금이 적용됩니다.

전액이 보험에서 지불되는 검사에는 독감, 폐렴 예방주사와 고혈압, 당뇨, 콜레스트롤 검사, 유방암, 자궁암, 대장암, 전립선암 검사 등이 포함됩니다. 그러나, 의사가 지시하는 모든 예방검사가 여기에 포함되지는 않습니다.

정신과 및 약물 남용 치료 (Mental Health and Substance Abuse)

정신과나 약물 남용치료도 Highmark 가 담당합니다. 적당한 치료 수준과 조직망내 의사를 찾기 위하여 먼저 Highmark 로 연락하는 것이 좋습니다. 모든 기관에서 하는 검사와 심리검사 등은 사전에 승인을 받아야 합니다. 응급 상황으로 입원이 될 경우 48 시간 이내에 Highmark 에 알려 허락을 받아야 합니다. 고용인 보조 프로그램(Employee Assistance Program) 은 CIGNA 가 담당하며 일인당 한 문제당 6번까지 개인 상담을 받을 수 있습니다.

의료비 청구 (Filing Claims)

Highmark Blue Cross Blue Shield가 모든 의료비 청구서를 처리합니다. 특정한 청구서 지불이나 의료비에 관한 문의가 있거나 ID card 가 필요하면 Highmark, 888-835-2959로 연락하십시오.

Call to Health Program

2018년 deductible 을 줄이려면 오는 9월 30일까지 www.calltohealth.org 에 등록하고 예방검진(400 points), online health assessment test (300 points), dental exam (50 points), vision exam (50 points) 등 여러 방법으로 1,000 points 를 채우면 됩니다. 배우자도 $1,000 points 를 채워야 합니다.

Teladoc

가입자와 자격이 되는 가족들은 Highmark 를 통하여 제공되는 Teladoc 서비스를 한번에 $10 을 부담하면 주 7일 하루 24 시간 아무 때나 이용할 수 있습니다. 중이염이나 독감같은 급한 병이나 일반 병에 대해 의사와 전화 혹은 비디오 상담을 할 수 있는 이 서비스는 특히 한밤중이나 여행 중일 때 유용합니다. 먼저 등록해 놓으면, 도움이 필요할 때 800-835-2362 로 전화하면 됩니다.

정기 눈검사 (Vision)

시력이 전체적인 건강에 미치는 중요성을 감안하여 의료 혜택에 정기 눈검사가 포함됩니다. Vision Service Plan 에 참여하는 안과나 안경점에서 $25을 지불하고 눈검사를 할 수 있습니다. 이 때, 의료보험 카드를 보이십시오.

거주하는 지역에서 Vision Service Plan 에 참여하는 안과나 안경점을 찾아보려면, 800-877-7195 로 전화하거나, https://vsp.com/find-doctor-location.html 을 이용하십시오.

처방약 (Prescription Drugs)

처방약 프로그램을 담당하는 기관은 OptumRx 로 연말에 발송되는 새 카드를 사용해야 합니다. 처방약 공제액은 없으며, 가능하면 Generic 약을 사용할 것을 권장합니다. 장기 복용하는 약은 3 달분씩 우편으로 주문할 것을 권장합니다. 약값이 저렴하고 1년치 처방을 OptumRx 로 보내고, 3달마다 855-207-5868 로 전화 주문하면 집으로 배달됩니다. 자세한 내용은 2017 Key Provisions: PPO & EPO

를 참고하십시오.

의료 보험 지속 프로그램 (Medical Continuation Program)

이 프로그램에 가입할 수 있는 자격은 혜택 플랜이 종료된 가입자나 신학생, 사임후 과도기에 있는 가입자, 장애혜택이 끝난 가입자, 65세 전에 은퇴한 가입자, 혼자된 배우자 혹은 자격이 되는 파트너, 퇴직한 가입자의 배우자나 자격이 되는 파트너 혹은 부양자녀, 부양자녀의 자격이 상실된 자녀, 은퇴자의 배우자나 자격이 되는 파트너 혹은 부양자녀 등입니다. 가입하고 있던 의료보험이 끝난 후 60일 이내 보고했을 때만 가능하며 매달 해당 불입금을 지불해야 합니다. 2017년 월불입금은 일인당 $853 입니다.

메디케어 보충 플랜 (Medicare Supplement Plan)

65세가 넘고, 메디케어 Part A 와 Part B에 등록되어 있으며 Rule of 70 를 충족하는 가입자가 들 수 있습니다. Rule of 70 는 55세 이후에 미국장로교 기관에서 퇴직하고, 혜택 플랜에 5년이상 들고 있었으며, 나이와 근무연수를 합하여 70 이상이 되어야 하는 것을 말합니다.

가입하고 있던 의료보험이 끝난 후 공백기간 없이 바로 이 플랜에 연결되어야 합니다. 메디케어가 지불하고 남은 비용의 80%를 지불하며 공제액이 있습니다. 매달 불입금을 지불해야 합니다. 2017년에는 매달 일인당 $275 입니다.

외국 여행 중 의료비

자격이 되는 가입자와 외국 여행 중 응급 의료 상황이 발생했을 때, 가족들은 BCBS Global Program 을 이용할 수 있으며, International SOS 의 도움을 받을 수 있습니다.